Förra måndagen hörde vi på seminarium av Richard Cook, professor i säkerhet i vården. Han menade att bristen på kontinuitet i vården var en stor säkerhets-risk för patienter. Med brist på kontinuitet avsåg han hur patienter slussas mellan enheter som bara är experter på enskilda organ, och hur patienter tvingas berätta sin bakgrund och sjukdoms-historia gång på gång. Patient-centrerad vård, där olika specialister tillsammans enar sig om en patients medicinering och minimerar besöken på olika kliniker, vore bättre.
Danderyds sjukhus har en banbrytande avdelning som har just den filosofin; HND-centrum, vilken jag nämnde för några veckor sedan. HND står för Hjärta Njure Diabetes. Det händer nämligen ofta att patienter får både diabetes, hjärt- och njursvikt (för referenser, se sidorna 62-64 i det här numret av Vaskulär medicin). Den här artikeln söker svar på varför de tre sjukdomarna ofta sammanfaller.
Vid diabetes så är det fel på signalsystemet som säger att cellerna ska ta upp socker från blodet, vilket leder till ovanligt mycket socker i blodet, och energilösa celler. I brist på socker så bryter cellen ner fett istället (samma tes som står bakom Atkins-dieten), men en mindre mängd energi utvinns. Orkeslösa celler blir dåliga på allt möjligt, inklusive normal produktion av protein; kroppens organiska robotar som ser till att saker händer. Dessutom blir de redan orkeslösa cellerna av med en massa vatten eftersom koncentrationen av vatten är lägre utanför cellen, där det är en massa socker istället. Så cellerna blir både trötta och uttorkade. Samtidigt, i blodet utanför cellen, är det så sött att robotarna som hanterar syre-transport blir oombett pyntade med kristyr.
Det socker-haltiga blodet skadar blodkärlen. Exakt hur sockret påverkar kärlen är ännu okänt, men om syre-transporterande robotar kan modifieras av socker, så kan andra robotar, med andra funktioner, också påverkas. En robots yta har optimerats under hundratusentals- till miljontals år, och om socker binder fast på ett olämpligt ställe så kan det innebära att roboten blir dysfunktionell. Utöver eventuell förlorad robot-funktion så leder allt extra vatten till högt blodtryck, vilket är svårt att hantera för blodkärl även utan allt extra socker. Högt blodtryck innebär helt enkelt mer trafik i blodkärlen, vilket är naturligt ansträngande för vägarna, blodkärlen. Eftersom trafiken består av syre- och avskrädes-transport så betyder skadade blodkärl att celler, som kanske redan är orkeslösa och uttorkade på grund av diabetes, även blir förgiftade av brist på syre och uppdämt cell-skräp. Celler är bestånds-delarna av organ, så på system-nivå så blir hela organ lidande i slutändan. De dåligt blodförsörjda, törstiga cellerna kallar kemiskt på hjälp, där hjälpen består i höjt blodtryck så att blod får mer kraft och därmed ökad chans att nå cellerna. Men, som nämnt ovan, så är förhöjt blodtryck inte en långtids-lösning, utan riskerar att skada kärlen. Det blir en ond cykel.
Det socker-haltiga blodet filtreras av njuren, som noterar allt dyrbart vatten och girigt skövlar tillbaka det i blodbanan. Men vilket organ som helst kan bli över-arbetat, och njuren presterar tillslut sämre. Massor av vatten utsöndras, och personen som njuren sitter i måste springa till badrummet stup-i-ett. Notera att både problem med njuren, diabetes (som orsakar problem med njuren) samt hjärtsvikt (som gör att mindre blod med syre och sophämtning trafikeras runt, så att organ, såsom njuren, påverkas) kan orsaka vatten-utsöndring, med kraftig törst som följd. En skadad njure kan även utsöndra för lite urin, vilket leder till att urin-molekylerna måste någon annanstans. De korsar tarmväggen där de blir till exempelvis ammoniumjoner som åker tillbaka in i kroppen och gör att den får högre syra-halt (lägre pH). Njursvikt lämnar även kvar för mycket kalium i kroppen, och leder till ben-urkalkning. Den kalken sätter sig i kärl-väggarna och minskar blodets framfart, vilket gör att högre blodtryck behövs för framkomst (se ovan för beskrivning av varför högt blodtryck är dåligt). Både kalcium och kalium påverkar även alla elektriskt aktiverade celler, inklusive de i hjärtat. Cellerna som ansvarar för hjärtslag förlitar sig på att det är långt färre kaliumjoner utanför celler än inuti, så att kalium lämnar cellen, som därför blir negativt laddad. Urladdningen används sedan för att kommunicera puls till grann-celler, vilket ger upphov till de synkroniserade sammandragningar av hjärtmuskeln som vi förknippar med vanlig puls. När mycket kalium finns både utom och inom cellen, som är fallet vid njursvikt, så urladdas cellen nästan automatiskt, vilket gör att cellen startar oplanerade, patologiska sammandragningar (arytmi). Mycket externt kalcium gör urladdningar ännu mer frekventa, vilket förvärrar arytmin.
Den slutgiltiga effekten av obehandlad diabetes, hjärt- eller njursvikt blir därför global, och de tre sjukdomsbilderna strålar samman av grundläggande fysiologiska skäl. Kroppen är ett tätt sammanvävt system där inget organ agerar i ensamhet, varken i den friska eller sjuka människo-kroppen. Jag spår att flera kliniska centra, som tar sig an multipla organ, kommer att utvecklas i framtiden, där initiativ som HND kommer att vara ledstjärnor.
Caroline, för Team Hjärtkliniken
Tack till Jan Svensson, Richard Cook, Håkan Wallén, Rickard Linder och Jonas Spaak för givande samtal.
En annan väl sammanflätad trio: Tchaikovsky – Piano Trio in A minor (piano, cello och fiol), Op.50
Ljudfilen ovan är en ljudupptagning från konsert av Kummelbytrion på KTH, oktober 2014, med Hjärtklinikens Andreas Gaarder vid pianot.
